Philip Tavernier : “Sanctionner durement les vrais fraudeurs”

Les services d’inspection de l’Inami tiennent depuis trois ans une liste des personnes qui se sont rendues coupables de fraude dans les soins de santé. Face au constat que ces récalcitrants sont souvent enclins à persister dans leurs mauvaises habitudes même après avoir été pris sur le fait, l’assurance-maladie veut en effet leur tenir la bride courte – un régime spécial appliqué jusqu’ici chez très exactement 101 médecins, infirmiers et paramédicaux.

Les prestataires concernés peuvent ainsi s’attendre à faire beaucoup plus rapidement l’objet d’une nouvelle enquête en cas de suspicion de fraude. Chez eux, l’inspection n’attendra par exemple pas les résultats d’une procédure en cours avant d’intervenir.

Une conférence de presse des services d’inspection inamiens a été l’occasion d’épingler quelques exemples de fraudeurs récidivistes – celui de ce généraliste ayant porté en compte plus de 200 consultations au bénéfice d’un même patient sur une période d’un an, par exemple (l’équivalent de 10.000 euros de rentrées). Ou celui de ce radiologue qui a, en doublant chaque examen prescrit d’un scanner supplémentaire, facturé pas moins de 105.000 euros en prestations injustifiées. Les bandagistes aussi flirtent volontiers avec les règles en vigueur, les indications d’un corset de soutien dorso-lombaire laissant une place trop grande à l’interprétation : bien souvent, le médecin est en effet (à son insu) trop peu spécifique lorsqu’il prescrit un tel dispositif.

Portrait-robot d’un fraudeur

L’association européenne des services d’inspection (EHFCN) dispose d’une série de critères pour accuser quelqu’un de fraude. Nos services d’inspection belge classeront par exemple certainement parmi les fraudeurs les prestataires ayant dépassé la limite de 25.000 euros de prestations non conformes, mais aussi ceux qui ont volontairement facturé au moins 3.000 euros de traitements non effectués ou encore les récidivistes de la surconsommation. Reste que 17% seulement des enquêtes ouvertes par les inspecteurs de l’Inami concernent de vrais cas de fraude ; ceux-ci représentent environ deux tiers des montants alloués de façon indue. Sept fraudeurs sur dix remboursent volontairement la totalité des sommes concernées.

Le fonctionnaire dirigeant Philip Tavernier souligne que, si on ne met pas le holà dès aujourd’hui, il arrivera un moment où il n’y aura plus d’argent pour les personnes qui en ont vraiment besoin.

Marc Moens (ABSyM) salue le fait que l’Inami surveille les fraudeurs de près. “La fraude reste un phénomène inacceptable, même si elle n’est le fait que d’une toute petite minorité.” Il souligne toutefois aussi que l’Institut dépasse parfois aussi ses attributions en se montrant trop strict avec des médecins qui enfreignent sans le vouloir notre réglementation extrêmement complexe. “Ces personnes aussi doivent parfois rembourser des montants considérables.

Au total, les contrôleurs de l’Inami ont identifié l’an dernier dans le cadre de 585 enquêtes quelque 7,4 millions d’euros de prestations injustement facturées. Il était question de fraude au sens strict dans moins d’un dossier sur cinq, mais ce petit groupe représentait un montant total de plus de 5 millions d’euros. En sus du remboursement des sommes indûment perçues, les fraudeurs qui se font prendre s’exposent à une amende pouvant aller jusqu’à 200% du montant contesté.

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