Fraude : l'INAMI récupère 1,6 million grâce à un courrier de sensibilisation !

Dans son dernier rapport, le service d'évaluation et de contrôle médical (SECM), a dévoilé que 7,5 millions ont été facturés en trop par les prestataires de soins de santé l'année dernière. Près de la moitié (3,4 millions) ont toutefois déjà été remboursé. Pour améliorer cette situation , l'INAMI entend mettre davantage l'accent sur la prévention et la sensibilisation : elle note que cela a déjà rapporté 1,6 million. Elle annonce par ailleurs que les fraudeurs obstinés seront attaqués durement.

Surveillance cardiaque ambulatoire

Il est frappant de constater que sur les 259 opérations effectuées à l’initiative de l’inspection, 5,5 millions ont été récupérés sur les 7,5 millions constatés. Les contrôles des services de l'inspection ont fait évoluer leur travail en procédant notamment à une analyse très ciblée et en priorisant leurs choix stratégiques.

Parmi ses actions ciblées, la SECM, a vérifié la facturation de la surveillance cardiaque ambulatoire dans 104 hôpitaux belges. Cela a montré un excédent de 1,5 million d’euros. Les codes de nomenclature 212015 et 214012, sont utilisés un peu trop souvent. Les enquêteurs ont souligné que presque tous les hôpitaux ont coopéré de manière constructive à l'audit et qu'ils se sont dits prêts à rembourser. D'ailleurs, la moitié a déjà été remboursée.

Orthèses lombo-sacrées

La SECM a aussi mis en place une véritable campagne préventive au travers de lettres de sensibilisation. Celles-ci ont notamment empêché les infractions et les dépenses inutiles pour les orthèses lombo-sacrées. On y rappelle l'importance de prescrire le bon corset pour les indications médicales correctes. Malheureusement, cela ne se traduit pas toujours dans la pratique. En effet, selon la SECM, les médecins prescrivent parfois inutilement des orthèses ou des orthèses coûteuses pour de mauvais indications.

Du côté de la SECM, on souligne que la lettre envoyée en avril 2017  à environ 400 spécialistes et à un nombre égal de médecins généralistes, avait déjà permis de réaliser des économies considérables d'un peu plus de 1,6 million.

Fraudeurs très surveillés

Au quotidien, les inspecteurs constatent que les infractions peuvent être dues à une nomenclature complexe, à des malentendus et à des erreurs non-intentionnelles. Toutefois, ils relèvent 101 fraudeurs obstinés "isolés". "Eux, ils sont maintenant suivis de près car ils trichent et sont moins susceptibles de rembourser." affirme la SECM

Heureusement, les inspections chez les fraudeurs ont un effet dissuasif. La SECM, ne va pas relâché sa vigilance et  surveillera de près les données de facturation des fraudeurs. S'ils ne modifient pas leur comportement de facturation, le service d'inspection rouvrira une enquête de contrôle.

Malgré un manque de moyens humains, les services d'inspections entendent poursuivre leur travail spécifique l’analyse et le filtrage des données.

Enfin, on apprend aussi que l'Inami et l'Office de contrôle des mutualités (OCM) disposent de trop peu d'informations pour un contrôle efficient des organismes assureurs, selon un audit de la Cour des comptes.

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