Les indications actuelles de la chirurgie bariatrique sont un indice de masse corporelle (IMC) > 40 kg/m² ou un IMC > 35 kg/m² avec des comorbidités susceptibles d’être améliorées après la chirurgie, comme des désordres métaboliques sévères. Selon les critères définis en France par la Haute Autorité de Santé et après échec d’un traitement médical et diététique, le recours à la chirurgie bariatrique peut donc être envisagé comme traitement de l’obésité et de ses complications chez un patient atteint de diabète de type 2 avec un IMC supérieur à 35kg/m². Cette chirurgie possède une efficacité importante sur la réduction pondérale, mais elle entraîne aussi une amélioration très rapide de la glycémie et un bénéfice sur le diabète de type 2 à moyen terme.
Plusieurs études d’intervention ont montré, chez ces patients, qu’une diminution de l’lMC de plus de 5kg/m² et de l’HbA1c d’environ 2% entraîne une rémission dans 15 à 53% des cas à 5 ans selon les études. «Il est important de noter que l’amélioration très rapide, voire immédiate, de l’équilibre glycémique après chirurgie bariatrique indique bien que ce bénéfice sur le diabète est indépendant de la réduction pondérale, souligne Bruno Vergès (Dijon). Le résultat bénéfique de la chirurgie bariatrique est également lié à la diminution de l’insulinorésistance, à la réduction de la gluco- et de la lipotoxicité, à des changements de sécrétion de certaines hormones digestives impliquées dans la régulation de la prise alimentaire et de l’homéostasie du glucose (augmentation endogène de GLP-1 notamment), à une modification du microbiote intestinal, à une augmentation de la néoglycogenèse intestinale et à une modification de la disponibilité des sels biliaires.»
Cependant, si l’effet se produit rapidement après une intervention chirurgicale (en ce qui concerne le contrôle glycémique et le poids), il s’amenuise au bout de quelques années (l’effet sur le poids se stabilise). Par ailleurs, l’approche chirurgicale génère souvent des effets secondaires graves tels que des hypoglycémies sévères lorsque la gestion de la glycémie en post-opératoire immédiat est déficiente.
La meilleure compréhension des mécanismes régulant la glycémie ouvre de nouvelles voies de recherche sur les traitements médicaux du diabète: médicaments qui vont modifier les sels biliaires ou le microbiote intestinal, ou qui vont stimuler la néoglycogenèse, etc. Des agonistes des récepteurs du GLP-1 plus puissants sont, d’autre part, attendus prochainement. Leur intérêt est de produire une réduction pondérale très significative, associée à des effets importants sur la glycémie. Leur association aux inhibiteurs de la SGLT2 serait également intéressante en termes de perte de poids. «Au-delà de l’avancée qu’elle constitue chez des patients sélectionnés, la chirurgie bariatrique a permis de mieux comprendre la physiopathologie du diabète de type 2, de découvrir d’autres cibles thérapeutiques et de faire évoluer le traitement médical du diabète», poursuit-il. Mais il faut savoir et faire savoir au patient que le bénéfice s’amenuise avec le temps et que la technique n’est pas dénuée d’effets secondaires, tout en ayant un coût important.
Symposium: La rémission du diabère après chirurgie bariatrique: mythe ou réalité?