La Commission anti-fraude de l'Inami explique dans le « Plan d’action en matière de contrôle des soins de santé 2024-2026 » sa stratégie de lutte contre la fraude à l'assurance soins de santé. Le plan d’action  2021-23 avait énuméré plusieurs types d'infractions dans les maisons de repos. Des actions seront prises dans le cadre de la mise en œuvre de ce nouveau plan. 
Inscription, désinscription et sélection des patients dans les maisons médicales
L’inscription à la maison médicale peut se faire par le biais d'un contrat écrit ou signé électroniquement. Dans le cas d'un contrat électronique, le patient signe avec son eID. Bien que le patient soit présent, il ne sait pas toujours qu'il a remis sa carte d'identité électronique spécifiquement pour une inscription.

Lorsque le patient signe un contrat écrit, la signature via l'eID n'est pas demandée, et le formulaire n'est pas automatiquement remis à son O.A. Il est toutefois tenu à disposition. Il arrive que le document écrit ne soit pas signé par le patient. Il arrive que les maisons médicales désinscrivent un patient de leur propre initiative. L'explication n'est pas toujours claire.

Il y a aussi des refus de désinscription malgré la demande du patient et des refus d'inscription malgré la demande explicite du patient.  Le risque de sélection des patients peut être examiné, d'une part, en vérifiant la composition des dossiers par rapport aux caractéristiques démographiques de la zone d'inscription concernée et, d'autre part, en contrôlant la charge de travail du personnel soignant en tenant compte du rapport entre les profils de soins lourds et les profils de soins moins lourds.
Double exclusivité 
Un patient inscrit est obligé de consulter les dispensateurs de soins de la maison médicale pour tous les soins médicaux généraux, kinésithérapeutiques et infirmiers (en fonction de l'offre, bien sûr). Les dispensateurs de soins qui travaillent pour une maison médicale, et qui sont donc soumis au système forfaitaire, ne peuvent plus facturer de soins à l’acte. Certaines maisons médicales ne respectent pas toujours (pleinement) la double exclusivité. Les signalements nous apprennent qu'il s'agit en partie de malentendus et en partie de problèmes plus structurels liés à la compréhension et à l'application de la double exclusivité.
Téléconsultations
Dans le secteur des maisons médicales, on utilise déjà depuis longtemps la consultation à distance. Ceci est valable pour toutes les professions de santé incluses dans le forfait. L'arrêté royal du 13 mai 2020 précise : "Pour les maisons médicales, les conseils téléphoniques 101990 et 101135 sont inclus dans le montant forfaitaire pour la médecine générale. Ces codes ne peuvent donc pas être facturés pour les patients inscrits. En revanche, ils peuvent être facturés pour les conseils téléphoniques aux patients non inscrits."
"Pendant le service de garde des médecins, les médecins travaillant dans les maisons médicales peuvent également utiliser le code 101835 pour les patients qui ne sont pas inscrits dans une maison médicale. Pour les patients inscrits dans une maison médicale qui reçoivent des conseils téléphoniques d'un médecin ne travaillant pas dans une maison médicale pendant le service de garde organisé, l'honoraire versé ne sera pas récupéré auprès de la maison médicale où le patient est inscrit."
"Il a été constaté lors des actions de contrôle que certaines maisons médicales attestent ces codes même pour les patients inscrits. Depuis le 1er août 2022, une nouvelle réglementation est en vigueur."
Urgence médicale
En pratique, la Commission Forfait permet également aux médecins généralistes de facturer à l’acte aux bénéficiaires non inscrits en cas d'urgence médicale.  Il a été constaté que certains médecins du secteur déclarent et facturent un volume très élevé et peu courant de telles urgences. En principe, l'urgence médicale est un phénomène rare en médecine générale, qui se produit environ 2 à 3 fois par an dans un cabinet de médecine générale.  Une clarification des règles relatives à l'urgence médicale est nécessaire, mais n'est pas aisée. 
Services de garde
Les médecins sont inscrits dans des services de garde ou des postes de garde de généralistes. La plupart d'entre eux facturent sous leur numéro de groupe, mais ce n'est pas toujours le cas. Dans ce dernier cas, c'est le médecin lui-même qui facture.
"On ne peut pas distinguer a posteriori une facturation dans le cadre d'un service de garde d'une consultation ordinaire."
DMG(Dossier Médical Global)
La gestion du dossier médical global (DMG) est incluse dans le forfait de médecine générale du secteur des maisons médicales. Cependant, la facturation d'un DMG pose plusieurs problèmes. Dans le cadre du système forfaitaire, les médecins peuvent toujours facturer un DMG, par exemple le mois de l'inscription (ou pendant la période d'essai). Il a été constaté que, jusqu'en 2021, il y avait en outre encore un renouvellement automatique de la gestion des DMG pour les médecins travaillant dans le système forfaitaire.  
Soins de second niveau dans la même structure
Certains patients ont signalé une orientation évidente qui compromet le libre choix. Concernant la transparence financière, la présence de prestataires de soins de second niveau crée principalement de la confusion. "Il existe un risque que les maisons médicales réfèrent les patients trop rapidement à un prestataire de soins de second niveau, ce qui peut entraîner une surconsommation."
Rotation du personnel

Les dispensateurs de soins sont tenus d'indiquer leur lieu de travail sur ProSanté, mais cette obligation n'est assortie d'aucune sanction ni d'aucun avantage. Il n'existe donc aucun moyen de vérifier si la norme d'occupation est respectée de manière permanente/continue. 
Encadrement des médecins généralistes en formation
Des incertitudes subsistent également quant à l'encadrement des assistants. Des rapports indiquent que ceux ci sont souvent laissés seuls pendant de grandes parties de la journée et que certains médecins encadrent simultanément de nombreux généralistes en formation. Ce problème dépasse bien évidemment le cadre des maisons médicales.
Autres problèmes
Il a été observé que certaines maisons médicales proposent des soins de médecine alternative dans le système forfaitaire, ce qui n'est pas autorisé. Il y a également des plaintes spécifiques concernant les conditions au sein d'une maison médicale (par exemple, un manque d'hygiène) et un service défaillant (par exemple, le refus de visites à domicile alors que le contraire avait été promis lors de l'inscription; le refus de se déplacer pour des patients en maison de retraite; le refus de rembourser des soins qui avaient été convenus avec la maison médicale ou qui avaient lieu hors de la zone de non-remboursement, etc.).
Gestion et structure juridique des maisons médicales/commercialisation 
Les dispensateurs de soins d’une maison médicale s'unissent dans une pratique multidisciplinaire où ils peuvent s'éloigner du financement basé sur la prestation pour consacrer le plus de temps possible aux soins des patients et adapter leur offre de soins à leurs patients de manière ciblée. La majeure partie de leur budget – outre les subventions fédérées pour leur cabinet et/ou leur infrastructure – provient des recettes des forfaits par patient. Ces forfaits sont destinés à couvrir les soins dispensés à leurs patients. Il s'agit de fonds publics provenant de l'assurance soins de santé obligatoire. Ces dernières années, nous avons toutefois observé que certaines maisons médicales se comportent de plus en plus comme des établissements commerciaux (par exemple, fusions et optimisation de la répartition des cas, rotation entre différentes maisons médicales appartenant au même groupe de propriétaires, plusieurs maisons médicales gérées par une seule personne, objectifs autres que la prestation de soins dans les statuts de la maison médicale, etc.).
Des actions de contrôles seront élaborées par plusieurs services de l'INAMI et des O.A. 

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