Le récent congrès de la Fédération des médecins spécialistes (FMS) a relancé le débat sur les suppléments d’honoraires. Pour le Dr Gilbert Bejjani, président de l’Union des médecins – ABSyM-Bruxelles, la fin du « no limit » est inéluctable.

C’est un secret de Polichinelle dans le monde de la santé belge : le système de financement des soins, tel qu’imaginé lors des accords de la Saint-Jean en 1964, est à bout de souffle. Conçu pour garantir une accessibilité tarifaire globale, le modèle conditionne sa validité à des seuils d’adhésion précis. Mais cette règle s’est heurtée à la réalité du terrain. Certaines spécialités se sont massivement déconventionnées, créant d’importants déserts d’accessibilité, tandis que des excès manifestes – des factures hospitalières grimpant parfois jusqu’à 30 000 euros – ont jeté l’opprobre sur l’ensemble du corps médical.

Sans solution adéquate proposée par le terrain pour réguler et corriger la situation, le législateur a réagi par la méthode forte : l’interdiction pure et simple. Là où le supplément est interdit (à l’hôpital ou pour les patients BIM, par exemple), la porte est fermée à double tour ; mais là où il reste autorisé, aucun plafond n’existe.

Un florilège de propositions « hurluberlues »

Face à la limitation des suppléments, diverses idées émergent. Le débat actuel est pollué, selon le Dr Gilbert Bejjani, par des propositions qu'il juge inapplicables, voire dangereuses pour la cohésion médicale. Il cite quatre exemples :

1- Lier le plafond au titre académique

L’idée d’octroyer des suppléments plus généreux aux seuls professeurs d’université est un non-sens pour le Dr Gilbert Bejjani. Selon lui, la médecine reste avant tout une profession libérale, où la rémunération doit refléter l’investissement réel et non un statut. « Si un médecin justifie un matériel plus coûteux, une expertise spécifique ou qu'il consacre simplement plus de temps à son patient, il doit pouvoir le valoriser », rappelle-t-il.

2- Des plafonds variables selon les spécialités

Pour le responsable syndical, il s’agit d’une ligne rouge absolue qui menacerait de fracturer définitivement le corps médical. À ses yeux, instaurer des limites à géométrie variable selon les disciplines reviendrait à institutionnaliser les inégalités actuelles, qui sont déjà insupportables. « Il n’est pas possible de reproduire, sur les suppléments de demain, les mêmes dérives que nous avons observées avec la nomenclature existante. »

3- Des forfaits en euros plutôt qu’en pourcentages

Réguler via un montant fixe relève, selon lui, d’une profonde « naïveté ». D’après son analyse, la mathématique des soins rend cette mesure caduque d’emblée. « On ne peut pas appliquer un forfait de 50 euros sur une consultation de base à 50 euros, et mettre ces mêmes 50 euros sur une chirurgie de la base du crâne facturée 1 000 euros », illustre-t-il, balayant l’idée d’un revers de main. « Le supplément, nécessairement, doit s’exprimer en pourcentage. »

4- Différencier le conventionné du non-conventionné

Aux yeux du président de l’ABSyM-Bruxelles, modifier les règles de supplément selon le statut du médecin n’a de sens ni sur le plan clinique ni sur le plan légal. « Le médecin conventionné et le médecin non conventionné sont soumis au même tarif de base de la nomenclature. La différence ne porte que sur la possibilité de facturer un supplément. Chez le conventionné, le supplément est interdit par défaut. S’il est autorisé, c’est parce que le cadre est tellement spécifique, inconfortable ou cadré qu’il le justifie. Je ne peux pas l’entendre. » Pour lui, bricoler ces règles ne ferait, in fine, qu’opacifier un système qui manque déjà cruellement de lisibilité.

Plafond à 300 % : la nomenclature comme juge de paix

Pour autant, le Dr Gilbert Bejjani refuse catégoriquement d’envisager la disparition des suppléments. Il considère leur maintien comme un pilier indispensable à l’équilibre du financement des soins. « Il n’y a aucun problème d’un point de vue éthique, médical, social et humain, que certains patients qui ont les épaules les plus larges puissent, dans certaines conditions, participer davantage au système », argumente-t-il.

Mais pour fixer un plafond juste et éviter un rabotage aveugle, le Dr Gilbert Bejjani pose une condition sine qua non : la réussite de la réforme de la nomenclature.

Si la future nomenclature tolère des écarts de valorisation allant du simple au triple, voire au quadruple pour compenser le niveau de complexité et de sévérité d’un acte à temps égal, l’encadrement des suppléments devrait s’aligner sur cette même échelle. « Il serait raisonnable d’accepter, et que nos ministres l’entendent, que si les règles sont respectées (donc si les interdictions et les plafonds existent), qu’on puisse tolérer un écart de x3 à x4 », projette le syndicaliste. Une logique qui, à ses yeux, justifie pleinement l’instauration d’un plafond fixé à 300 % de l’honoraire pur.

Un débat qui dépasse les suppléments

Pour le vice-président de l’ABSyM, la question des suppléments dépasse toutefois le seul débat tarifaire. Elle renvoie à la nature même du système de santé belge. « Nous tenons viscéralement à notre liberté de pratique, mais il faut regarder la réalité en face : la médecine est aujourd’hui une profession libérale subsidiée. »

Cet apport d’argent public exige, selon lui, un équilibre éthique irréprochable. « Ni le médecin ni le patient ne doivent servir de variable d’ajustement pour corriger les dérives dans l’usage des deniers publics ou du financement des soins de santé. »

Dès lors, conclut-il, c’est l’ensemble du modèle qu’il faudra faire évoluer. « Il est inéluctable, si l’on veut continuer à offrir l’accessibilité, la qualité et un revenu décent pour les soignants, qu’on avance dans le Value-Based Healthcare, pour passer du volume à la valeur et certainement avec plus d’efficience. »