Le Plan d’action de contrôle des soins de santé 2024-2026 du SECM érige les mutualités en acteurs du contrôle à part entière, habilités à établir des profils, signaler des risques, préparer des inspections et interpeller directement les médecins. Aux côtés de l'Inami , elles constituent désormais un double mécanisme de surveillance.

Ce qui avait commencé comme un simple échange d’informations a évolué en un système de contrôle parallèle. Les mutualités se trouvent désormais sur un pied d’égalité avec le SECM (Service d’évaluation et de contrôle médicaux), pour la détection, l’analyse et le suivi des « irrégularités » dans les soins de santé.

Cette nouvelle mission est explicitement confirmée dans le Plan d’action de contrôle des soins de santé 2024-2026 : « Nous voulons donner aux mutualités et à l’INAMI un accès équivalent aux données opérationnelles afin que les deux parties puissent exercer leurs tâches de contrôle en temps réel. » Les organismes assureurs deviennent ainsi de véritables instances de contrôle, dotées d’un accès complet et d’une autonomie dans la surveillance.

Concrètement, les mutualités suivent activement le comportement de pratique des médecins, avec accès à toutes les données pertinentes et la possibilité de lancer des contrôles. La clé de cette nouvelle position réside dans le projet Data Flow, qui prévoit un partage quotidien de données entre l’INAMI et les mutualités.

Les mutualités ont accès aux prestations des médecins et les comparent à celles de leurs confrères. Elles détectent les écarts et peuvent les signaler au SECM. Ces données incluent notamment les prestations et facturations, les prescriptions et remboursements, les déviations par rapport aux directives, ainsi que les informations d’identification des médecins. Les mutualités disposent ainsi des mêmes données que l’INAMI, en temps réel.

La collaboration va au-delà du partage d’informations. Mutualités et SECM travaillent ensemble à l’élaboration d’analyses de risque et à la conduite d’actions de contrôle : « Grâce à des analyses de risque conjointes entre mutualités et INAMI, il est possible d’identifier les prestataires qui se situent en dehors des limites normales de la pratique. »

Si les mutualités apparaissent désormais comme de véritables acteurs de contrôle, elles ne disposent toutefois pas d’un pouvoir autonome de sanction. Elles peuvent établir des profils, signaler des risques, préparer des inspections et demander des explications aux médecins, mais l’imposition de sanctions reste la prérogative exclusive de l’INAMI.

Cela n’empêche pas les mutualités d’évoluer vers de véritables services de contrôle, avec accès complet aux dossiers. Aux côtés du SECM, elles constituent un double mécanisme de surveillance, guidé par la donnée et l’analyse de risque, avec un impact profond sur la pratique médicale. Le médecin est désormais évalué non seulement par l’INAMI, mais aussi par les mutualités. Les praticiens se retrouvent placés sous la double surveillance de deux instances de contrôle travaillant en étroite collaboration.

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