Pourquoi faut-il encore plusieurs mutualités ? Peuvent-elles rester neutres dans le dossier du retour au travail ? Sont-elles devenues davantage des contrôleurs que des partenaires des médecins ? Lors d'un débat organisé le 4 juin avec le soutien de Medi-Sphère et du Spécialiste, le GBO et le MoDeS ont confronté trois dirigeants mutualistes aux interrogations les plus sensibles de la profession. Sans remettre en cause la concertation, mais sans éluder les sujets de friction, ressort-il d'un flash-info publié mardi par le GBO.

« Une certaine proportion n’était pas tout à fait amicale. » En ouvrant le débat, le Dr Arthur Poncelet, président du MoDeS, a résumé le climat dans lequel les questions des médecins étaient parvenues aux organisateurs. Derrière la formule, c’est une défiance réelle d’une partie du corps médical envers les mutualités que le Cartel a choisi de mettre sur la table.

Face aux médecins, Jean-Pascal Labille (Solidaris), Élise Derroitte (Mutualité chrétienne) et Xavier Brenez (Mutualités libres) ont accepté de répondre aux sujets qui alimentent les tensions : pluralité des mutualités, contrôle des prestataires, malades de longue durée, économies dans les soins de santé, réserves financières, suppléments d’honoraires et présence des organismes assureurs dans certaines structures de soins.

La première salve a porté sur l’existence même de plusieurs mutualités. À l’heure de MyCareNet et du numérique, le Cartel a relayé une question très concrète pour les médecins : pourquoi maintenir plusieurs organismes, avec des remboursements, des interlocuteurs et des médecins-conseils différents selon les patients ?

Les trois dirigeants mutualistes ont défendu une « concurrence saine » entre organismes non marchands. « Les monopoles n’ont jamais prouvé que c’était le meilleur moyen de s’organiser », a répondu Xavier Brenez, tout en reconnaissant que moins de 1 % des affiliés changent de mutualité chaque année.

Jean-Pascal Labille a insisté sur la nature particulière du modèle mutualiste. « On n’est ni une administration – et c’est très noble d’être une administration – ni une structure privée ; on est un peu entre les deux, c’est ça qui constitue l’originalité de la mutualité », a-t-il résumé. Xavier Brenez a défendu le même modèle, « entre le privé et un mode étatique », sans but de lucre ni actionnaires.

Les mutualités ont également contesté l’image de simples guichets de l’État. Leurs frais de gestion cumulés atteignent 1,4 milliard d’euros, soit environ 3 % d’un budget des soins de santé de 40 milliards d’euros, un niveau présenté comme inférieur à celui de plusieurs systèmes assurantiels privés.

Le débat est devenu plus sensible encore sur les malades de longue durée. L’accord gouvernemental prévoit de ramener 100.000 personnes en incapacité vers l’emploi. Xavier Brenez a reformulé l’objectif : il s’agit de « faire en sorte qu’on sorte 100.000 personnes de la maladie de longue durée », en impliquant médecin traitant, employeur, médecine du travail, mutualités et services régionaux de l’emploi.

Le Dr Pascaline d’Otreppe, vice-présidente du GBO, a posé la question qui inquiète les médecins : comment une mutualité peut-elle rester neutre dans l’évaluation d’une incapacité si son financement dépend demain du taux de remise au travail ? Et comment juger d’une « capacité restante » sans connaître le milieu de travail réel du patient ?

Élise Derroitte a répondu que les 232 médecins-conseils des mutualités sont « protégés par une loi ». Leur rôle, a-t-elle rappelé, n’est pas de refaire le diagnostic du généraliste, mais d’évaluer la capacité à exercer un emploi donné.

Jean-Pascal Labille a reconnu le risque d’un « effet pervers » si le financement repose sur le nombre de reprises du travail. Mais il a renvoyé la responsabilité vers la dégradation des conditions de travail, la flexibilisation et l’allongement des carrières. Selon lui, les acteurs du système tentent aujourd’hui de « vider une baignoire avec une cuillère, alors que le robinet coule à flots ».

La plateforme Trio, censée faire dialoguer les trois médecines, reste par ailleurs « dans ses balbutiements ». Quant à l’objectif des 100.000 personnes, Xavier Brenez s’est montré prudent : « Ça m’étonnerait beaucoup qu’on y arrive. »

Le contrôle des prestataires a constitué l’autre point dur du débat. Partenaires ou prestataires à surveiller ? Le Cartel a posé la question frontalement. Les mutualités ont assumé leur double casquette : partenaires dans la concertation, mais aussi contrôleurs dans le cadre de missions confiées par l’État.

Le Dr Pascaline d’Otreppe a mis en avant le malaise provoqué par certains dossiers, comme celui des téléconsultations : quelques abus conduisent, selon elle, à un « stop complet pour tous les prestataires », sans individualisation suffisante. Elle a aussi décrit le sentiment d’un rapport de forces déséquilibré, les médecins ayant parfois l’impression d’un « deux contre un », seuls face aux mutualités, à l’INAMI et au gouvernement, avec des décisions « déjà prises à l’avance ».

Le message du Cartel n’est pourtant pas celui d’une rupture. « Cette concertation, nous, syndicat, on la veut, on veut qu’elle soit maintenue », a insisté le Dr Pascaline d’Otreppe. La question centrale reste celle de la confiance, dans un contexte où les économies à réaliser dans les soins de santé pèsent sur toutes les discussions.

La lettre de mission, qui doit fixer début juillet les grands postes d’économies, a également suscité des réserves du côté mutualiste. Élise Derroitte s’est dite « critique » face à une méthode qui désigne à l’avance l’origine de chaque économie. Elle a plaidé pour une logique d’objectifs de santé plutôt qu’une réforme « à la râpe à fromage ».

Jean-Pascal Labille a, de son côté, tendu la main aux médecins sur la question de la juste rémunération des praticiens, à condition de maintenir une vigilance commune sur l’accessibilité des soins. Il a surtout plaidé pour ce qui manque, selon lui, au système : une vision stratégique partagée de la santé et de son financement.

Le chapitre financier a ravivé les tensions. Les 6,1 milliards d’euros de réserves des mutualités, parfois présentés comme un « trésor de guerre », ont été longuement discutés. Jean-Pascal Labille a rejeté ce procès : « Je n’ai jamais vu de mutualité faire faillite. » Selon les explications données lors du débat, 5,2 milliards d’euros se trouvent dans les structures mutualistes, principalement dans la branche facultative, donc dans des réserves liées aux affiliés plutôt qu’au budget de l’État.

Xavier Brenez a dénoncé un « débat public qui jette des chiffres bruts sans aucune analyse ». Jean-Pascal Labille a déplacé le débat vers un autre enjeu budgétaire : « Le vrai trésor de guerre, il est dans la fraude et l’évasion fiscale. »

Le Cartel a aussi interrogé les mutualités sur un éventuel conflit d’intérêts entre leurs missions de service public et leurs activités d’assurance facultative, notamment lorsqu’elles prennent position sur les suppléments d’honoraires. Xavier Brenez a écarté cette critique : « Si les suppléments augmentent, ils augmentent pour tout le monde, mutualistes comme privés. » Et si demain ils diminuaient ? « On les diminue », a-t-il répondu.

Élise Derroitte a rappelé qu’on n’assure pas « un risque qui n’existe pas », en présentant les assurances facultatives comme une réponse aux problèmes d’accessibilité financière.

Dernier sujet de friction : les structures de services liées aux mutualités, dans les soins à domicile, les pharmacies, l’optique ou encore certains hôpitaux. Le Cartel a interrogé le risque d’orienter les affiliés vers des services maison. Jean-Pascal Labille a défendu cette présence au nom de l’expertise et de la pression sur les prix. Sur la participation des mutualités dans certains hôpitaux, il a répondu : « Si on n’était pas là, je me demande qui le ferait. »

Au terme du débat, le fil rouge apparaît clairement : le Cartel veut maintenir la concertation, mais entend y amener les questions que beaucoup de médecins se posent sur le pouvoir réel des mutualités, leur neutralité, leurs contrôles, leurs réserves et leurs intérêts propres. Une manière de "provoquer le débat plutôt que de le subir" conclut le GBO dans sa dernière info-flash 

> Le débat du 4 juin est disponible en replay sur YouTube et sera aussi proposé avec accréditation sur braintop.be