La loi du 20 juillet 2026 portant diverses dispositions en matière de santé, publiée le 11 août au Moniteur belge, donne officiellement à l'Agence intermutualiste (AIM) une nouvelle base légale pour analyser et croiser des données afin de détecter d'éventuelles fraudes dans l'assurance obligatoire soins de santé. Le Spécialiste avait dévoilé les grandes lignes de ce dispositif dès le mois de juin, alors qu'il ne s'agissait encore que d'un projet de loi.

La réforme figure à l’article 67 de la loi et modifie l’article 278 de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002. L’AIM pourra intervenir, à la demande des organismes assureurs et en qualité de sous-traitant au sens du RGPD, afin de contrôler la correcte application des règles de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités et de lutter contre la fraude auprès des dispensateurs de soins individuels.

Les organismes assureurs pourront notamment demander à l’AIM d’effectuer des contrôles thématiques auprès d’un groupe déterminé de dispensateurs de soins, y compris pour vérifier un éventuel dépassement des seuils de facturation réglementaires dans ce groupe. Ils pourront également la solliciter lorsqu’il existe des « indices sérieux et précis » d’irrégularités ou de facturation de prestations superflues ou inutilement onéreuses de la part d’un prestataire individuel. Ces indices peuvent notamment provenir de signalements de membres des organismes assureurs ou de dispensateurs de soins, mais aussi de constatations des mutualités ou du Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’INAMI.

Des écarts par rapport à la moyenne statistique

Dans ce cadre, l’AIM pourra analyser les données à caractère personnel collectées et traitées par les organismes assureurs afin d’identifier les dispensateurs « dont le profil pourrait indiquer » des actes visés par la législation sur l’assurance maladie.

La loi cite explicitement parmi les critères les situations dans lesquelles le volume ou le coût total de certaines prestations ou prescriptions facturées par un prestataire s’écarte « de manière significative de la moyenne statistique ». Un profil pourra également être identifié lorsqu’il est raisonnablement présumé que le dispensateur ne respecte pas les exigences légales ou réglementaires, les règles de bonne pratique médicale ou les seuils de facturation en vigueur.

Les analyses pourront aussi servir à décrire le comportement global d’un dispensateur et, le cas échéant, à le situer par rapport à celui d’autres prestataires, ou à quantifier le risque que celui-ci commette certains actes visés par la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé.

Quelles données pourront être utilisées ?

Le texte encadre les catégories de données pouvant être traitées par l’AIM, notamment par sélection, couplage, agrégation et analyse. Elles comprennent les données relatives au dispensateur de soins, dont son numéro INAMI, son code professionnel et son lieu d’activité. La loi mentionne également les périodes d’incapacité de travail et les données relatives à ses indemnités.

Pour les assurés, les données sont pseudonymisées. Elles peuvent notamment porter sur les droits à l’assurance, le statut d’intervention majorée, les périodes d’incapacité de travail, le sexe, la date de naissance, le secteur statistique du lieu de résidence et, le cas échéant, la date du décès.

S’y ajoutent les informations relatives aux prestations et prescriptions : montants et suppléments facturés, dates des prestations et prescriptions, décisions ou accords du médecin-conseil, lieu de la prestation, mode de facturation ou encore données relatives à une admission dans un établissement de soins.

Transmission aux mutualités et au SECM

L’AIM devra communiquer les résultats de ces traitements, y compris l’identité des dispensateurs concernés, à l’ensemble des organismes assureurs ainsi qu’au SECM de l’INAMI. Ceux-ci pourront les utiliser, séparément ou conjointement, dans le cadre de leurs compétences respectives de contrôle. La communication doit toutefois être limitée aux données à caractère personnel pertinentes et nécessaires à cette finalité.

Chaque communication devra être accompagnée d’une motivation écrite décrivant les critères retenus ou les risques accrus identifiés. Lorsque des algorithmes sont utilisés pour quantifier le risque, cette justification devra également fournir des informations sur les choix méthodologiques et sur leur précision. Le dispensateur de soins concerné pourra demander à recevoir cette motivation.

Enfin, les fichiers contenant les résultats des traitements effectués par l’AIM pourront être conservés pendant une durée maximale de dix ans, jusqu’à l’épuisement des voies de recours. Leur accès est réservé aux personnes soumises à une obligation légale, statutaire ou contractuelle de confidentialité.

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