À l’aube de plusieurs réformes majeures, de nouvelles inquiétudes émergent quant à la capacité du système de soins à retenir ses médecins. Dans un dossier que Medi-Sphère et Le Spécialiste ont pu consulter avant publication, l’Absym-Bruxelles-Union des médecins met en garde contre un risque d’accélération des abandons de la profession. Le Dr Michel De Volder, ancien président de la FAMGB, alerte sur un phénomène qui dépasse largement la question de la charge administrative: selon lui, la combinaison d’une dévalorisation financière perçue et d’une perte de sens pourrait fragiliser davantage encore l’attractivité du métier.

Alors que les réformes se succèdent, Michel De Volder observe un phénomène encore peu visible dans les chiffres officiels: un désengagement progressif d’une partie des jeunes médecins. «On est en train de se mordre la queue», résume-t-il, inquiet de voir se combiner pression réglementaire, perte d’attractivité et fatigue institutionnelle.

Ce constat trouve un écho partiel dans le dernier rapport de l’Observatoire de la santé et du social (Iriscare), publié plus tôt cette année. Si le document ne quantifie pas l’abandon précoce, il met en évidence une fracture générationnelle: la disponibilité réelle en heures prestées repose largement sur les médecins proches de la retraite, tandis que les plus jeunes aspirent davantage à un exercice compatible avec un équilibre de vie préservé.

Parmi les scénarios modélisés, certains se montrent particulièrement défavorables: en combinant le départ des médecins âgés, la réduction du temps de travail des plus jeunes et l’allongement des consultations pour les patients précarisés, jusqu’à 95 % des Bruxellois se retrouveraient en zone de disponibilité limitée. C’est cette fragilité structurelle que souhaite mettre en lumière Michel De Volder.

Selon lui, l’angle mort du débat actuel n’est pas la démographie, mais la rétention. «Former plus de médecins ne suffira pas si ceux qui arrivent ne restent pas dans le système», insiste-t-il. Il met en garde: si les réformes en cours ne s’attaquent pas explicitement aux conditions de travail et à la valorisation de l’acte médical, elles pourraient accélérer un mouvement de retrait déjà perceptible, bien que peu mesuré.

Le mythe de la surcharge administrative face à la réalité financière
Michel De Volder évoque des travaux issus de la littérature internationale suggérant qu’entre 15 et 20 % des jeunes médecins pourraient quitter la pratique curative dans la décennie suivant l’obtention de leur diplôme. Ce chiffre, précisons-le, n’apparaît pas dans le rapport Iriscare, qui ne quantifie pas l’abandon précoce. Le document apporte toutefois deux indicateurs révélateurs: seuls 4,4% des médecins bruxellois âgés de 24 à 44 ans déclarent vouloir arrêter immédiatement, mais 19% de l’ensemble des généralistes envisagent une sortie de la profession. Parmi eux, seule la moitié a une solution pour la reprise de leur patientèle.

Pour Michel De Volder, réduire cette fragilité au seul poids administratif ne rend pas justice à la réalité. «Je ne crois pas beaucoup à l’explication unique de la surcharge administrative», explique-t-il. Selon lui, l’informatisation a certes généré des obligations nouvelles, mais elle a aussi amélioré la lisibilité du dossier patient. Le véritable nœud, dit-il, est ailleurs: dans une dévalorisation financière perçue et une perte de sens du métier.

Il pointe un élément rarement discuté publiquement: le revenu horaire réel. «Quand certains jeunes médecins font leurs comptes, ils arrivent à 15 ou 16 euros net de l’heure. Pour un niveau Bac+9, c’est interpellant», estime-t-il. Une situation qui pousse certains praticiens vers d’autres trajectoires professionnelles (industrie pharmaceutique, consultance, fonctions administratives) contribuant à réduire la main-d’œuvre disponible en première ligne, malgré un nombre de diplômés en hausse.

Productivité: le choc des générations
La tension actuelle sur l’offre de soins s’explique en partie par un effet générationnel bien documenté. Selon le rapport Iriscare, les médecins de 60 à 64 ans prestent en moyenne 53 heures par semaine, contre 42,4 heures pour les médecins âgés de 30 à 34 ans. «Il faut aujourd’hui plus de deux jeunes médecins pour remplacer un confrère qui s’arrête. Et la raison n’est pas une moindre implication: les jeunes ne veulent plus travailler 15 heures par jour comme leurs aînés, et je peux le comprendre», explique Michel De Volder. «On travaille moins sur la journée, on rentre plus tôt… c’est un choix assumé.»

L’enquête Iriscare révèle également que 57 % des médecins généralistes bruxellois souhaiteraient diminuer leur temps de travail. Ce changement de paradigme pourrait peser sur l’accessibilité aux soins, en particulier dans les quartiers déjà fragilisés.

Dans ce contexte, Michel De Volder ne cache pas ses réserves à l’égard d’une rémunération exclusivement forfaitaire, qu’il juge peu incitative. Il s’appuie sur son expérience de fondateur de la Garde Bruxelloise: «Lorsque nous avions instauré une rémunération 100 % forfaitaire à l’heure, la productivité avait chuté. En réintroduisant une part de paiement à l’acte, les médecins ont recommencé à voir plus de patients.»

Les données du rapport montrent d’ailleurs un contraste similaire entre modes de financement: les médecins rémunérés principalement à l’acte prestent en moyenne 47,2 heures par semaine, contre 38,5 heures pour ceux exerçant dans un modèle forfaitaire.

«La forfaitarisation comporte des limites»
Interrogé sur le New Deal comme éventuelle réponse à la pénurie, Michel De Volder reconnaît que le dispositif présente des atouts, notamment une meilleure valorisation du suivi des patients chroniques grâce aux forfaits spécifiques. Mais il avertit qu’aucun modèle ne peut, à lui seul, répondre aux réalités très contrastées de la première ligne. «On ne peut pas imposer un système unique», estime-t-il. «Certains médecins fonctionneront très bien dans un modèle forfaitaire, d’autres dans un modèle à l’acte.»

Il pointe également un effet moins discuté: l’impact du forfait sur la pension des médecins. «Le travail au forfait empêche le médecin d'augmenter ses revenus de façon libre, donc d'augmenter ses cotisations sociales et complémentaires pension, ce qui à terme entraine une diminution de la pension et/ou du capital pension», prévient-il. Une mécanique qui, selon lui, peut contribuer à détourner certains jeunes du modèle forfaitaire strict.

Pour Michel De Volder, la clé réside dans le pluralisme organisationnel. Qu’il s’agisse d’exercices en solo, de pratiques groupées, de modèles à l’acte, forfaitaires ou hybrides, «il faut que chaque médecin puisse choisir le modèle qui correspond à sa manière de travailler». Préserver cette diversité est, selon lui, essentiel pour maintenir l’attractivité du métier et garantir l’accès aux soins.