Le vieillissement modifie profondément l’architecture du sommeil, sans que ces changements soient nécessairement pathologiques. Face aux plaintes d’insomnie chez le sujet âgé, l’enjeu clinique est de distinguer le normal du pathologique, de rechercher les comorbidités et de privilégier les stratégies non pharmacologiques. Lors d’une conférence au CHU Brugmann, le Pr Matthieu Hein a rappelé les leviers essentiels d’une prise en charge raisonnée, centrée sur la physiologie, la lumière, l’activité physique et la thérapie cognitivo-comportementale.
«Comme les autres fonctions biologiques, le sommeil se dégrade naturellement avec l’âge. On observe une diminution du sommeil lent profond dès 25-30 ans et une augmentation des difficultés d’endormissement et des réveils précoces après 50 ans», explique Matthieu Hein, chef du service de Psychiatrie du CHU Brugmann.
«La modification la plus importante et la plus désagréable chez la personne âgée est l’augmentation du nombre et de la durée des éveils nocturnes secondaires à l’augmentation des phases du NREM léger (Non-Rapid Eye Movement) (stades N1 (endormissement, transition) et N2 (sommeil léger stable, ndlr) et à la diminution du NREM profond (sommeil lent profond, stade 3). Le sommeil paradoxal (REM) reste relativement stable avec l’âge.»
Cette fragmentation rend les éveils plus visibles et mal tolérés, même lorsque les durées cumulées de sommeil sur 24h, siestes comprises, restent correctes. «Les siestes sont plus fréquentes et longues chez les personnes âgées, c’est un mécanisme compensatoire normal. Néanmoins, il faut faire attention à la somnolence pathologique (par exemple, syndrome d’apnées du sommeil, SAS). L’efficacité du sommeil (proportion de temps de sommeil/temps passé au lit) est réduite par les éveils intra-sommeil.»
«Chez les sujets âgés, il faudra donc viser des objectifs réalistes, leur faire comprendre qu’ils ne dormiront plus comme avant et mettre en place une psychoéducation ciblée sur l’évolution normale du sommeil», conseille-t-il.
Une physiologie bouleversée par l’âge
La lumière (surtout bleue) inhibe la mélatonine le jour. Cette inhibition est levée le soir avec l’obscurité, ce qui induit une montée de mélatonine avec un pic typique vers 2-3h (si coucher à 22-23h), puis une décroissance.
Les altérations rétiniennes liées à l’âge ont un rôle déterminant. Les cellules à mélanopsine perdent en nombre et en sensibilité, entraînant une moindre inhibition de la mélatonine et une avance de phase, tandis que la sécrétion nocturne est globalement plus faible en raison de la calcification pinéale. Après 50 ans, le pic nocturne est donc moins marqué et les plaintes d’insomnie deviennent plus fréquentes.
Le syndrome d’avance de phase est courant, provoquant un endormissement précoce (entre 19h et 21h) et un réveil précoce vers 2-3h du matin (heure où le pic de mélatonine est plus faible et avancé avec l’âge). «Pour certains patients, cette avance de phase devient problématique en institution où, faute de personnel, ces réveils ‘normaux’ se transforment en motif de surmédication nocturne. Il faut respecter le rythme veille/sommeil individuel», insiste le spécialiste.
Chercher la lumière
De plus, avec l’âge, l’exposition à la lumière naturelle diminue. Dès 80 ans, un tiers des personnes passent moins d’une heure par jour à l’extérieur, ce qui peut également aggraver les insomnies. Il convient encore de noter que les personnes âgées sont aussi moins exposées à la lumière artificielle bleue des écrans.
«Les formes retard de mélatonine visent à mimer la libération nocturne, mais l’efficacité reste modeste chez les personnes âgées, parce que la mélatonine seule n’explique pas tout le fonctionnement du sommeil, et pas tout du cycle veille/sommeil», prévient le Pr Hein.
Il met ainsi en garde: «Chez le sujet âgé, l’insomnie peut masquer un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) (ronflement, obésité, HTA, 6-50 apnées/h), une dépression, un trouble douloureux (arthrose…), une nycturie ou un problème d’hygiène de vie (stimulants…). L’interrogatoire structuré reste central: qualité/quantité de sommeil, hygiène de sommeil (exposition à la lumière, activité physique…), siestes, causes sous-jacentes (SAS, dépression…).»
Douleurs, comorbidités et cognition: un cercle étroit
Un sommeil court (<6h) est associé à davantage de douleurs dorsales et articulaires, à l’hypertension, aux maladies cardiovasculaires…, soulignant l’importance de traiter les causes sous-jacentes plutôt que de prescrire systématiquement des hypnotiques.
«De plus, l’insomnie est plus fréquente dans les troubles neurocognitifs débutants. Le traitement du SAS peut améliorer certaines plaintes cognitives, agir sur le sommeil ne normalise pas totalement les fonctions cognitives, mais contribue à stabiliser le fonctionnement diurne», constate Matthieu Hein.
Comment traiter l’insomnie chez les sujets âgés?
«Tout d’abord, il faut de bonnes règles d’hygiène du sommeil. C’est toujours un peu les mêmes pour toutes les tranches d’âge, mais ce qui est très important et un peu plus spécifique chez le sujet âgé, c’est qu’il faut remettre en place une activité physique en journée», conseille le Pr Hein.
L’augmentation de la pression de sommeil passe d’abord par l’activité physique diurne et l’exposition à la lumière naturelle: placer le patient près d’une fenêtre, organiser de courtes sorties et limiter la sédentarité lit-fauteuil, permettent déjà d’améliorer la synchronisation circadienne, tout en apportant des bénéfices psychologiques.
Les siestes sont possibles mais idéalement courtes et avant 15h. Le soir, il faut éviter les stimulants et maintenir une association lit-sommeil stricte. La restriction du temps passé au lit (ne pas rester 10h au lit pour 5h de sommeil) et l’acceptation de cycles de sommeil plus courts (90 minutes) peuvent améliorer la perception de la qualité du sommeil.
«Pour les sujets en avance de phase, la luminothérapie vespérale est l’outil le plus efficace pour retarder l’endormissement. Chez certains, on peut envisager un usage encadré des écrans le soir pour exposer à la lumière bleue et retarder la sécrétion de mélatonine, sous réserve d’une assistance sur les contenus, surtout en cas de vulnérabilité numérique (cybersécurité).»
La mélatonine peut être utilisée à un dosage de 1 à 5mg: prise 15-20 minutes avant le coucher pour un effet hypnotique, ou 2-3 heures avant pour un effet chronobiologique (resynchronisation de l’horloge interne). Éviter les doses >10mg (peu de bénéfices et risques de somnolence résiduelle, céphalées, troubles digestifs).
TCC-I: la pierre angulaire chez l’adulte âgé
La thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie (TCC-I) reste la stratégie la plus documentée. La restriction du temps passé au lit, le contrôle du stimulus (réassocier le lit au sommeil, éloigner téléphone/TV/lecture/cigarette du lit), la relaxation et l’hygiène de sommeil permettent de recondenser le sommeil, de réduire les éveils intra-sommeil et la latence d’endormissement.
«Chez le sujet âgé, la TCC insomnie fonctionne aussi bien que dans les autres tranches d’âge. Et elle est d’autant plus utile lorsqu’on vise un sevrage d’hypnotiques. La seule limitation c’est d’être motivé et de respecter les consignes, ce qui suppose d’avoir des capacités cognitives minimales pour pouvoir les comprendre et les appliquer», nuance-t-il.
Chez les grands âgés avec peur de s’endormir et de mourir, en cas de ruminations nocturnes ou de rythmes polyphasiques, un travail psychologique spécifique est parfois nécessaire.
Le Pr Matthieu Hein conclut sa conférence en insistant sur la nécessité d’une évaluation clinique complète des personnes âgées avec plainte de sommeil et en préconisant de privilégier les approches non pharmacologiques.
